“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”！近日，为持续保持医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，万州区医保局结合4月医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光一批定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象违法违规使用医保基金典型案例，以提高社会对各类违法违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注、参与、支持并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

【案例通报】

一、过度诊疗、重复收费等违规问题

2022年12月，万州区医保局按照“三医联动”专项审计移交重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金的线索立案查实，该院存在过度诊疗、重复收费等违规问题，涉及违规使用医保基金1745936.56元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金1745936.56元，处2倍罚款3491873.12元，并责令限期整改。

二、超限项目等违规问题

2022年10月，重庆市医保飞行检查组查实，重庆市万州区某某镇中心卫生院存在超限项目等违规问题，该院存在经颅磁刺激治疗、气压治疗等诊疗项目不符合《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，但纳入医保结算，涉及违规使用医保基金280843.06元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金280843.06元，处2倍罚款561686.12元，并责令限期整改。

三、虚增费用等违规问题

2022年12月，万州区医保局按照“三医联动”专项审计移交重庆市万州区某某镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金的线索立案查实，该院存在虚增费用等违规问题，虚增隔物灸法的诊疗数量，涉及违规使用医保基金135520.12元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金135520.12元，处5倍罚款583376.00元，并责令限期整改。

四、空床住院等违规问题

2022年5月，万州区医保局在开展医保基金使用突击检查中查实，重庆市万州区某某医院存在空床住院等违规问题，检查时住院病人林某等共31人未在床在院，涉及违规使用医保基金92320.00元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金92320.00元，处2倍违约金184640.00元，并责令限期整改。

五、串换项目等违规问题

2022年2月，万州区医保局在开展医保基金使用专项检查中查实，重庆市万州区某某口腔诊所存在串换项目等违规问题，其上传至医保网络的数据与实际电子处方明细不相符，涉及违规使用医保基金70235.00元。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构（仅开展门诊服务）医疗服务协议》，追回该诊所违规使用的医保基金70235.00元，处4倍违约金280940.00元，并责令限期整改。

六、分解住院等违规问题

2022年8月，万州区医保局按照重庆市医保局移交重庆市万州区某某医院涉嫌违规使用医保基金的线索立案查实，该院存在分解住院等违规问题，为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程，涉及违规使用医保基金54168.45元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金54168.45元，处2倍罚款108336.90元，并责令限期整改。

七、降低入院指征等违规问题

2022年2月，万州区医保局在开展医保基金使用专项检查中查实，重庆市万州区某某街道社区卫生服务中心存在降低入院指征等违规问题，将15名可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院，进行医保费用结算，涉及违规使用医保基金11072.45元。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构（同时开展住院和门诊）医疗服务协议》，追回该院违规使用的医保基金11072.45元，处3倍违约金33217.35元，并责令限期整改。

八、超标准收费等违规问题

2022年4月，万州区医保局在开展医保基金使用专项检查中查实，重庆市万州区某某街道社区卫生服务中心存在超标准收费等违规问题，腹部彩色多普勒超声常规检查、X线计算机体层（CT）平扫、超声计算机图文报告等项目超标准收费，涉及违规使用医保基金9225.39元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回该院违规使用的医保基金9225.39元，处2倍罚款18450.78元，并责令限期整改。

九、坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题

2022年2月，万州区医保局在开展医保基金使用专项检查中查实，重庆市万州区某某药房存在坐堂医生为购药参保人开具处方等违规问题。根据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》，责令该药店限期整改，并暂停医保网络结算1个月。

十、虚构享受医疗保险待遇条件等违规问题

2022年9月，万州区医保局按照重庆市第二中级人民法院移交参保人王某某涉嫌违规使用医保基金的线索立案查实，该参保人存在虚构享受医疗保险待遇条件等违规问题，为达到报销医疗费用目的，在重庆万州某医院就诊时未如实填写《万州区城乡居民医疗保险意外伤原因承诺书》，蓄意隐瞒工伤骗取医保报销，涉及违规使用医保基金12765.38元。根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》，追回该参保人违规使用的医保基金12765.38元，并处罚款500.00元。

【医保释义】

过度诊疗、过度检査：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

重复收费：是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。

超限项目：是指治疗和用药超出药品、诊疗项目法定使用范围、数量，或治疗和用药超出医保目录规定使用范围，进行医保结算。

虚增费用：是指上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实施量不一致，或对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务，或因参保人员自身因素未实施治疗，不及时退费。

空床住院：是指参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院，离院未按规定填写请假条并经医生批准。

串换项目：是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

降低入院指征：是指将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院，进行医保费用结算。

超标准收费：是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的价格标准。

记者 丁靳

通讯员 陈俊宇 文/图