4月，万州启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，提高相关政策公众知晓率，引导社会各方参与医疗保障基金监督工作，重拳打击欺诈骗保行为。

看一看：这些违规违约的事做不得

为了加强震慑那些心存侥幸的医疗、医药机构和个人，万州区医保局还向社会公布 了近期来发生的多起医保“欺诈骗保”典型案例。

0 1 案例一：

万州区医保局工作人员在日常检查时，发现某街道社区卫生服务中心多份病历的检验项目与实际不符，存在虚构成本、伪造单据、骗取基金的重大嫌疑，在深入调查核实后，发现该中心检验室工作人员利用工作职务之便，虚构检验项目5462项，骗取医保基金12.66万元。万州区医保局依照规定追回医保基金，并对该卫生服务中心处违约金60.57万元，此案涉案人员也依法移送相关部门处理。

0 2 案例二：

近日，万州某定点药店竟然加设一层小阁楼，在二楼做起了“中医理疗馆”。万州区医保局接到群众举报后，立即安排工作人员赴现场查验。经查，该药店擅自改变经营环境，增设中医理疗馆，且存在传输至医保网络的数据与参保人实际购买的医保用品不相符的现象。目前，区医保局已约谈该药店负责人，责令限期整改，恢复原貌，并暂停医保网络刷卡3个月。

0 3 案例三：

日前，谭三（化名）被万州区人民法院以诈骗罪，依法判处谭三有期徒刑4年6个月，处罚人民币19000元，并责令谭三退赔因其犯罪行为对国家医保基金造成的损失223110.17元。法院审理认为，2016年1月至2017年10月期间，谭三利用担任重庆市万州区街道村卫生室负责人的职务之便，以其本人及冒用关平（化名）等人的名义，利用非医保协议医药机构的药房、诊所经营者王四、宋元（化名）等人提供的居民医保卡，以伪造、虚构医保卡持有者就诊方式，骗取医保基金共计240553.4万元。

算一算：2019年医保“民生账”有这些

数据显示，全年约谈医保定点医药机构600余家次，实名通报59家次，移交行政处罚2家次；内控审核扣回基金278万元，驳回特病申请86人次；稽核检查定点医药机构595家次，查处违规违约定点医药机构328家次，追回违规基金613.60万元，处罚违约金1478.76万元，全面加强医保基金监管力度与成效初显。

同时，在全市统一下发的定点医药机构服务协议的基础上，结合万州医疗资源实际，立足强化医保基金监管原则，进一步补充完善协议管理内容，签订全年医保定点服务协议，加大协议管理约束力。全年解除医保服务协议12家，停止医保服务协议49家；今年累计受理申报定点医药服务机构93家，通过审资质审查52家，合格率55.9%，有效保障医药机构服务质量。 

说一说：这些行为属于欺诈骗保

根据规定， 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括： 违反物价管理规定收费；允许或协助患者冒名就医，医患勾结或隐瞒不报；通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等手段，将医保基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；虚列项目、虚增费用纳入医保基金支出；虚构医疗服务，伪造医疗文书和票据等资料，骗取医保基金；为非定点医疗机构提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算；为参保人员提供虚假发票的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；挂名住院的；诱导参保人住院的；其他法律法规和协议禁止的行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括： 将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算；通过虚设项目套取基金；为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的；其他法律法规和协议禁止的行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为主要包括： 冒用、伪造他人的医疗保障待遇凭证在定点医药机构就医购药；提供伪造、变造的票据或者有关证明材料骗取医保基金；将本人医疗保障凭证出借给他人或定点医药机构使用，或者将本人的医疗保障待遇转让他人享受；非法使用医疗保障凭证套现，以及套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；故意隐瞒第三人赔偿责任，同时获取第三人医疗费用赔偿和医保基金支付的；其他法律法规禁止的行为。

涉及医疗保障经办机构人员的欺诈骗保行为主要包括： 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反政策法规或协议规定支付医疗保障费用的；监守自盗、内外勾结骗取医保基金的；其他法律法规禁止的行为。

谈一谈：举报投诉人可以获得的奖励怎样计算

举报人举报欺诈骗保事项经查证属实，坚持精神奖励与物质奖励相结合原则，根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励。 每一举报案件奖励额度最低500元，最高不超过10万元。 举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果， 按照查实违规费用的2%进行奖励。 如能 详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3%进行奖励。

举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的 ，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。

举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员 ，按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的3.5%进行奖励。

对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索，并能提供一定的直接证据，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，经查实，奖励金额原则上 不少于1万元。

万州区医疗保障局在此提提醒大家，医保作为重大的民生工程，是维护社会和谐稳定的“压舱石”，医保基金更是广大参保人员的救命钱，是高压线，确保医保基金的安全、合法使用是每个人的权利和义务。任何组织和个人发现欺诈骗保行为都可拨打电话 58240239 进行举报投诉。